FORMULAIRE D'ASSIGNATION
IDENTIFICATION DU CLIENT
Langue du rapport :
Français
Anglais
Votre numéro de dossier :
Nom du client :
Responsable :
Adresse courriel :
DÉTAILS DE LA PERTE
Bâtiment
Équipement
Type de sinistre :
Choisir :
Arbitrage
Arbre
Cambriolage - Vol
Dynamitage
Eau
Effondrement
Explosion
Exposition à un incendie
Foudre
Fumée
Grèle - Neige - Glace
Huile
Impact - Collision
Incendie
Inondation
Litige
Refoulement d'égoût
Responsabilité
Vandalisme
Vent
Autre
Date de la perte :
Commentaires:
Nom de l'assuré :
Adresse de la perte :
Personne contact 1 :
Tél :
Cell :
Personne contact 2 :
Tél :
Cell :
Responsabilité
Nom du tiers :
Adresse de la perte :
Personne contact 1 :
Tél :
Cell :
Personne contact 2 :
Tél :
Cell :
Identification des assureurs
Assureur principal :
%
Numéro de dossier :
Numéro de police :
Assureur 2 :
%
Assureur 3 :
%
Assureur 4 :
%
Assureur 5 :
%
Autres :
Limite d'assurance :
Franchise :
Spécifications du mandat : BÂTIMENT
Spécifications du mandat : ÉQUIPEMENT
Valeur de remplacement du bâtiment :
Oui
Coût de remplacement de tous les biens et dommages :
Oui
Dépréciation du bâtiment :
Oui
OU
Dépréciation des travaux :
Oui
Dommages seulement :
Oui
Améliorations locatives :
Oui
OU
Service de thermographie :
Oui
Évaluation sommaire seulement :
Oui
Photos requises :
Oui
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